お申し込み

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 男性 女性

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年月日

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（例：135-0001

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ご連絡可能な時間帯

希望日程

参加コース

宿泊の有無
 有 無

器材レンタルの有無
 有 無

スーツレンタルの有無
 有 無

身長
cm

体重
kg

足のサイズ
cm

Cカードをお持ちの方は指導団体をご記入ください。お持ちでない方は「無し」とご記入ください。

Cカードをお持ちの方はランクをご記入ください。お持ちでない方は「無し」とご記入ください。

前回のダイビング
 経験無し 経験有り　年月日

経験本数
 経験無し ～20本 ～50本 ～100本 100本以上

交通手段
 電車 車 その他

支払い方法
※お支払いは、カード・振込み・現金払いが選べます。

 カード 振込み 現金払い
なお、カード払いは別途、お会計の5％を手数料として、別途会計が発生します。

その他、ご要望、ご質問等ありましたらお気軽にどうぞ！

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