お申し込み

お申し込み

御予約、御連絡はこちらからお願いいたします。

記入箇所は全て必須項目となっております。

ご記入漏れがありますと正しく受付できませんのでご注意ください。

 

アナタとダイビングできる日を心待ちにしています！

ご不明な点、ご要望等がございましたらお気軽にコチラからお問い合わせください！

 

 

ふりがな

お名前

性別
男性女性

生年月日
年月日

郵便番号
（例：135-0001

ご住所

電話番号

メールアドレス

※メールアドレスへ入力した内容に誤りがあった場合、お申し込みフォームから
正しく送信されない場合がありますので、ご注意ください。

ご連絡可能な時間帯

希望日程

参加コース

宿泊の有無
有無

器材レンタルの有無
有無

スーツレンタルの有無
有無

身長
cm

体重
kg

足のサイズ
cm

Cカードをお持ちの方は指導団体をご記入ください。お持ちでない方は「無し」とご記入ください。

Cカードをお持ちの方はランクをご記入ください。お持ちでない方は「無し」とご記入ください。

前回のダイビング
経験無し経験有り　年月日

経験本数
経験無し～20本～50本～100本100本以上

交通手段
電車車その他

支払い方法
※お支払いは、カード・振込み・現金払いが選べます。

カード振込み現金払い
なお、カード払いは別途、お会計の5％を手数料として、別途会計が発生します。

その他、ご要望、ご質問等ありましたらお気軽にどうぞ！

-------------------------------------------------------------------------------------------------
ご記入漏れ、お間違いがないかご確認いただき、よろしければチェックを入れてください。